Form

Pendaftaran PMB

Form Pendaftaran PMB Online

- Harap diisi dengan lengkap pada tab Informasi Data Diri, Informasi Alamat dan Informasi Orang Tua.

- Apabila pengisian tidak lengkap, maka form tidak dapat di proses.

- Setelah kirim pendaftaran akan muncul tombol download bukti pendaftaran, silahkan download untuk di print dan diserahkan ke TU.

- Apabila Tombol Bukti Pendaftaran Tidak Muncul setelah kirim pendaftaran, silahkan konfirmasi ke Whatsapp 0821-2604-7604

- Serahkan Bukti Pendaftaran yang sudah di Print ke panitia di kampus beserta persyaratan lainnya :
a. Menyerahkan pas photo 2 X 3 (4 lembar ) dan 4 X 6 (2 lembar).
b. Menyerahkan photo copy ijazah SMA/MA/SMK atau sederajat (4 lembar).
c. Menyerahkan photo copy KTP.
d. Menyerahkan photo copy KK.

Nama Lengkap*
(sesuai ijazah terakhir)
NIK*
(Wajib di isi sesuai di KTP/KK)
Tempat Kelahiran*
(sesuai ijazah terakhir)
Tanggal Kelahiran*
Jenis Kelamin* LAKI-LAKI    PEREMPUAN
Pilihan Program Studi*
Tahun Akademik *
NISN*
(Jika tidak ada isi Angka 0)
Sekolah Asal(SMA sederajat)*
Nomor Ijazah Terakhir*
(Jika Ijazah belum keluar isi Angka 0)
Tahun Ijazah*
(Jika Ijazah belum keluar isi Angka 0)
Nomor Handphone*
(Nomor Whatsapp untuk pengumuman)
Email Aktif*
Pas FotoMaksimal 3 Mb*
Alamat Tempat Tinggal *
(Isi Sesuai di KTP)
Provinsi *
Kota/Kab *
Kecamatan *
Kelurahan *
Nama Ayah*
Pendidikan Ayah*
Pekerjaan Ayah*
Rata-rata Penghasilan Ayah*
Nama Ibu*
Pendidikan Ibu*
Pekerjaan Ibu*
Rata-rata Penghasilan Ibu*